Diabetem celosvětově trpí téměř půl miliardy lidí, v České republice pak téměř milion. Cukrovka, zejména II. typu, je typickým civilizačním onemocněním, které v počátku pacientovi většinou nezpůsobuje žádné nebo jen malé obtíže, avšak právě v tomto bezpříznakovém období dochází v organismu k nevratným změnám, které mnohdy vyústí ve značné komplikace.

Srdeční onemocnění

První skupina komplikací vyplývajících z této choroby je dána rychlejším ucpáváním velkých tepen aterosklerotickými pláty, ke kterému cukrovka významně přispívá. Výsledkem pak je, že u diabetiků můžeme očekávat 2–3krát vyšší riziko cévní mozkové příhody, 2–4krát vyšší riziko srdečního infarktu a více než 10krát vyšší riziko amputace dolních končetin pro ICHDK (zúžení cév dolních končetin) než u stejně starých nediabetiků. Zvlášť obávaným důsledkem postižení srdečních tepen je 5krát častější výskyt srdečního selhání. To se projevuje zejména námahovou, či dokonce klidovou dušností, otoky dolních končetin a různým stupněm omezení fyzické výkonosti, což vede k výraznému zhoršení kvality života. Dále cukrovka postihuje i menší tepny, kdy k nejzásadnějšímu postižení dochází zejména v oblasti ledvin a oční sítnice. Právě diabetes mellitus je v rozvinutých zemích včetně té naší nejčastější příčinou získané slepoty a selhání ledvin s nutností hemodialýzy.

Co můžeme dělat

Zatímco rizika spojená s diabetem jsou známa již mnoho desetiletí, efektivní způsoby, jak prognózu diabetiků zlepšit, stále ještě hledáme. Velké klinické studie 90. letech minulého století prokázaly, že u pacientů s cukrovkou je k prevenci cévních příhod zvláště důležité udržovat krevní tlak v normálním rozmezí. Současně pak bylo zjištěno, že další velice důležitou možností prevence je udržování hladiny cholesterolu v krvi na nízké úrovni. Pro léčbu vysokého krevního tlaku i zvýšených hladin cholesterolu byly vyvinuty léky, jejichž přínos je největší právě u pacientů s cukrovkou. O trochu méně jasno ale bylo dlouhodobě ve volbě optimální léčebné strategie ve snižování hladiny krevního cukru u pacientů s cukrovkou II. typu.

Právě diabetes mellitus je v rozvinutých zemích včetně té naší nejčastější příčinou získané slepoty a selhání ledvin s nutností hemodialýzy.

Komplikace u cukrovky II. typu

Zatímco u cukrovky I. typu, kde je základním problémem vedoucím ke vzniku onemocnění nedostatek inzulinu a základní léčebnou strategií jeho podávání (nejčastěji formou jednotlivých injekcí či inzulinovou pumpou), u cukrovky druhého typu je problematika mnohem složitější. Onemocnění je způsobeno kombinací několika mechanismů, kdy zejména v jeho počátku není inzulinu absolutní nedostatek, ale organismus postiženého pacienta není na normální hladiny či dokonce zvýšené hladiny inzulinu v krvi dostatečně citlivý. Tento druh cukrovky jde velice často ruku v ruce s nadváhou či obezitou a zvýšeným krevním tlakem. V léčbě těchto pacientů byly po mnoho desetiletí kromě inzulinu k dispozici pouze dvě skupiny léků.

Tento druh cukrovky jde velice často ruku v ruce s nadváhou či obezitou a zvýšeným krevním tlakem. V léčbě těchto pacientů byly po mnoho desetiletí kromě inzulinu k dispozici pouze dvě skupiny léků.

Zástupcem první z nich – a současně základním pilířem léčby – je metformin, který dokáže zlepšit citlivost organismu k inzulinu. Jeho dlouhodobé podávání dokázalo snížit riziko cévních příhod u pacientů s cukrovkou; léčba však měla významné limitace – u převážné části pacientů metformin samotný nestačí k dlouhodobé uspokojivé kontrole krevního cukru, část pacientů pak netoleruje vyšší dávky a lék nelze podávat pacientům se závažnějším onemocněním ledvin.

Druhá skupina léků, která stimulovala buňky slinivky břišní k vyšší tvorbě inzulinu, rovněž nebyla ideální terapií. Tyto léky vedly stejně jako léčba inzulinem k nárůstu hmotnosti, ještě větším problémem u obou těchto terapeutických postupů je však vysoké riziko vzniku hypoglykémie, jinými slovy příliš nízké hladiny krevního cukru. Důsledky hypoglykémií mohou být velice závažné – nízká hladina krevního cukru může vést i k poruše vědomí a není vůbec vzácné, že takto postižený pacient například způsobí dopravní nehodu. Hypoglykémie je nicméně riziková i ve spánku – vede k vyplavení stresových hormonů a jejich důsledkem pak může být srdeční infarkt či náhlá porucha srdečního rytmu, které mohou ohrozit pacientův život. Z uvedeného vyplývá, že léčebné snižování krevního cukru těmito staršími léky má svá rizika a obrazně se jedná o snahu proplout mezi Scyllou a Charybdou. Jedním z posledních impulsů k hledání nových skupin léků pak byly výsledky několika velkých klinických studií, které přes snížení hladiny krevního cukru nevedly k významnější redukci cévních příhod ani ke snížení k úmrtnosti.

Empagliflozin ochránil více než polovinu pacientů před zahájením dialýzy, tedy úplné náhrady již zcela nefukčních ledvin.

Nová naděje

Nadějí pro diabetiky jsou moderní léky, při jejichž užívání nedochází k hypoglykémiím a které při léčbě vysoké hladiny krevního cukru nevedou ke zvyšování hmotnosti. Jedním z těchto nových farmak je empagliflozin – lék, který způsobuje zvýšené vylučování cukru a sodíku močí. Výsledkem jeho užívání je nejen bezpečné snížení hladin krevního cukru, ale i snížení hmotnosti a krevního tlaku – tedy tři velice podstatné efekty naráz. Z pohledu mechanismu svého působení se tento lék jevil jako velice nadějný; o jeho výjimečné schopnosti chránit diabetiky s cévními onemocněními ovšem víme teprve od loňského podzimu.

V září roku 2015 byly na evropském diabetologickém kongresu ve Stockholmu prezentovány výsledky studie EMPA-REG OUTCOME. Tato několik let trvající studie, do které bylo zařazeno více než 7 000 pacientů s cukrovkou II. typu, potvrdila, že příznivý vliv empagliflozinu na krevní cukr, tlak a hmotnost je dlouhodobý, ale především po mnoha desetiletích vývoje konečně ukázala cestu, jak v relativně krátkém čase zabránit úmrtí diabetika na cévní onemocnění. U pacientů, kteří ke své dosavadní léčbě dostali empagliflozin, se snížilo riziko úmrtí na cévní příhody o 38 % ve srovnání s pacienty, kteří empagliflozin neužívali.

Další velice podstatný vliv mělo užívání tohoto nového léku na srdeční selhání. U pacientů užívajících empagliflozin kleslo riziko výskytu srdečního selhání o 35 %. Letos v létě byly zveřejněny další velice pozitivní výsledky ze studie EMPA-REG OUTCOME, které se týkaly vlivu empagliflozinu na ledviny diabetiků. Ty ukazují, že kromě ochrany před cévními komplikacemi dokáže empagliflozin významně oddálit i poškození ledvin způsobené cukrovkou. Empagliflozin ochránil více než polovinu pacientů před zahájením dialýzy, tedy úplné náhrady již zcela nefukčních ledvin.

Věřme, že tato data přimějí zdravotní pojišťovny k možnosti rozšíření používání empagliflozinu u všech pacientů s diabetem II. typu.

Co brání širšímu použití

Po mnoha desetiletích jsme se v diabetologii konečně dočkali léku, který dokáže nejen snížit hladiny cukru v krvi, ale navíc i významně snižovat riziko smrtících komplikací, a tím zvyšovat kvalitu života pacientů s diabetem II. typu. Velkou výhodou je, že lék je v České republice k dispozici a velká část diabetologů s ním již má rozsáhlé klinické zkušenosti, protože ho používá u pacientů s diabetem II. typu ve stále větší míře. Věřme, že tato data přimějí zdravotní pojišťovny k možnosti rozšíření používání empagliflozinu u všech pacientů s diabetem II. typu. Než tato změna nastane, mohou si pacienti, kteří zatím nesplňují stávající podmínky úhrady pojišťovnou, hradit tento lék i sami. Protože nic se nevyplatí více než investice do vlastního zdraví.