Pojem adherence bývá nejčastěji definován jako rozsah, ve kterém se pacientovo chování shoduje s doporučeními lékaře nebo léčebnými standardy. Často se používá i termín compliance, který lze chápat jako shodu s doporučeným léčebným režimem. Tyto dva termíny se mnohdy používají jako synonyma. V případě, že jsou vzájemně rozlišovány, je termín adherence chápán jako nadřazený, který více odráží pacientovy postoje a preference a klade větší důraz na jeho aktivní spolurozhodování při léčbě.

Pouze jedna třetina pacientů se schizofrenií je dle výsledků studií adherentních k léčbě, jedna třetina je zcela nonadherentních a zbývající třetina parciálně adherentních.

Nonadherence

Nonadherence je častější, než se obecně předpokládá. Například pouze jedna třetina pacientů se schizofrenií je dle výsledků studií adherentních k léčbě, jedna třetina je zcela nonadherentních a zbývající třetina parciálně adherentních. Problém je však i s metodami stanovení nonadherence, které nejsou stoprocentní. Nejefektivnější jsou tzv. metody objektivní přímé, které zahrnují měření/monitorování koncentrace léčiva či jeho metabolitů nebo markerů v krvi. Bohužel se stále ještě používá příliš málo a jen na některých pracovištích. V současnosti Psychiatrická společnost připravuje revizi svých doporučených postupů, které budou nově obsahovat i kapitolu věnovanou právě monitorování plazmatických koncentrací léčiv. V případě podezření na nonadherenci při užívání psychofarmak by u pacienta mělo být ideálně toto monitorování provedeno. Je-li hladina psychofarmaka nulová či blízká nule, je nonadherence prakticky jistá. Složitější situace nastává v případě, kdy je při účinné dávce plazmatická koncentrace psychofarmaka pod doporučeným terapeutickým rozmezím. Může se jednat o parciální nonadherenci, ale také použití příliš nízké dávky u pacienta, který je například rychlým metabolizérem pro dané psychofarmakum nebo užívá induktor izoenzymu, jenž podávané psychofarmakum metabolizuje. Tímto induktorem může být jiné léčivo, ale také potravinový doplněk nebo třeba i kouření tabáku (např. dvě antipsychotika, užívaná nejen v léčbě schizofrenie, jsou u kuřáků výrazně rychleji metabolizována než u nekuřáků; kuřáci proto potřebují vyšší dávky).

Proč jsou pacienti nedostatečně adherentní?

Důvodů či faktorů nonadherence existuje celá řada. Dají se dělit do několika skupin.

  1. Do první skupiny lze zahrnout faktory spojené přímo s onemocněním, zejména jeho přítomnými příznaky (v případě schizofrenie se jedná především o psychotické příznaky a narušení kognitivních funkcí).
  2. Do druhé skupiny můžeme řadit faktory spjaté s pacientem (s jeho hodnotami, postoji, předsudky, inteligencí, vzděláním, postojem k užívání léků obecně atd.).
  3. Do třetí skupiny lze zahrnout faktory spojené s prostředím (stigmatizace, negativní postoj k pacientovi a léčbě, osamělost či nedostatečné sociální zázemí atd.).
  4. Konečně do čtvrté skupiny můžeme řadit faktory spjaté s léčbou – s lékařem (jeho dostupností, erudicí, vztahem lékař-pacient) a s lékem (zejména účinností a nežádoucími účinky, ale také formou).

Všechny tyto faktory, které mohou u různých pacientů působit různě, je třeba vzít v potaz při řešení nonadherence. Její důsledky jsou totiž závažné – náleží k nim exacerbace příznaků onemocnění, zvýšené riziko relapsu, nutnost (re)hospitalizace a méně příznivá celková prognóza onemocnění.

K lepší adherenci může vést i jednodušší dávkování.

Řešení

Řešení nonadherence je nesnadné a žádný univerzální recept neexistuje. Především je třeba vybrat medikaci (popř. i nefarmakologickou léčebnou metodu), která je dostatečně účinná. Důležité je rovněž včas rozpoznat a řešit případné nežádoucí účinky zvolené medikace, obzvláště pak ty, které nemocného ohrožují či výrazně zatěžují. Pro některé pacienty může být vhodná léčba dlouhodobě působícími neboli depotními antipsychotiky, která se aplikují v intramuskulárních injekcích v intervalech od dvou do čtyř (někdy až šesti) týdnů (od letošního roku máme i jedno antipsychotikum, které lze aplikovat jedenkrát za tři měsíce; samozřejmě za splnění určitých podmínek). Celkově je nyní na trhu osm různých antipsychotik v depotní formě. Avšak ani tato forma antipsychotik nemusí pomoci, pokud je pacient odmítne nebo nepřijde na další aplikaci. K lepší adherenci může vést i jednodušší dávkování (ideálně jedenkrát nebo maximálně dvakrát denně) perorální formy medikace, ale také nižší počet tablet, které musí pacient užít (místo dvou tablet poloviční gramáže použít jednu tabletu), napomoci mohou i fixní kombinace několika léčiv (používají se zejména v interní medicíně, např. kombinace antihypertenziv).

 Zásadní je komunikace s pacientem a také s jeho blízkými, je-li to možné. Zvláště v případě schizofrenie není nutné (a někdy může být i kontraproduktivní) snažit se o globální náhled na poruchu se všemi jejími aspekty, které se však konkrétního nemocného nemusí týkat. Mnohem lepší je zaměřit se přímo na postoje pacientů k léčbě a pomoci jim jejich onemocnění akceptovat.Těmito způsoby lze alespoň zmírnit popsané negativní důsledky nonadherence nejen v psychiatrii a nejen u schizofrenie.